7 1
Adresse……………………………………………………………………………………………….
عنوانه
Montant en Dinars ou en Devises …………………………………
المقدار بالدينار أو بالعملة الأجنبية
Motif de transfert …………………………………………………………………….
الغرض من التحويل
………………………………………………………………………..
طريقة التحويل
Demandeur
……………………………………………………………………………………
اسم الطالب
Résidence ……………………………………………………………………………………………
الإقامة
Nationalité……………………. Profession
………………………
المهنة
…………………….
الجنسية
Je déclare sur l’honneur que je ne dispose d’aucun autre moyen de paiement hors de Tunisie me permettant d’effectuer ce règlement.
أصرح بشرفي أني لا أملك خارج البلاد التونسية . ما يسمح لي بتسديد هذا الدفع
PARTIE RESERVEE A LA BANQUE CENTRALE DE TUNISIE
يخصص ما يلي للبنك المرآزي التونسي
( le code en douane est à mentionner par le demandeur )
Cachet et signature
الطابع و الإمضاء
CACHET ET SIGNATURE
الطابع و الإمضاء
Autorisé pour
مرخص في
Formulaire 1
1 مطبوعة عـدد
مطلــــــــب في رخصة تحويل
المبلغ بالأرقام
DEMANDE D’AUTORISATION DE TRANSFERT
Montant en chiffres
INTERMEDIAIRE AGREE ………………………………………..
الوسيط
Transmission N°………………Date……………
بتاريخ
…………..
الإحالة
Pays de destination………………………………………………………….
البلاد الموجه إليها التحويل
(en caractère d’imprimerie à raison d’une lettre par case)
A…………………le……………………
في
………….
Mode de transfert
اسم المستحق
Bénéficiare
(en lettres)
V
E
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
T.S.V.P.
Explications complémentaires : (s’il y a lieu)
توضيحات إضافية ( عند الإقتضاء )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pièces justificatives jointes :
المستـــــندات
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
